نموذج الجبن السويسري في إدارة المخاطر

   د. عبد الرحمن الجاموس

في عام 1990، قدّم عالم النفس البريطاني جيمس ريزن نموذجاً ثورياً في إدارة المخاطر وعلوم السلامة عُرف بـ نموذج الجبن السويسري. يوضّح النموذج كيف تحدث الكوارث عندما تتراصف الثغرات داخل طبقات الحماية المختلفة، تماماً كما تصطف الثقوب في شرائح الجبن السويسري. وحتى اليوم، يظل هذا النموذج حجر أساس في قطاعات مثل الرعاية الصحية والطيران والحوكمة المؤسسية.

الفكرة الأساسية لنموذج الجبن السويسري

 تبني المؤسسات طبقات متعددة من الدفاع مثل السياسات، التكنولوجيا، التدريب، الإشراف، وثقافة السلامة. لكن أياً من هذه الطبقات ليس مثالياً؛ فلكل طبقة “ثقوب” تمثل نقاط ضعف مثل ضعف التواصل أو العمليات المعيبة أو الأخطاء البشرية. وعندما تتراصف هذه الثقوب عبر الطبقات، يتجاوز الخطر جميع الدفاعات ويؤدي إلى حادث أو فشل تنظيمي.

فوائد النموذج

• إدارة شمولية للمخاطر: التركيز على الثغرات النظامية وليس فقط أخطاء الأفراد.
• ثقافة وقائية: الانتقال من لوم الأشخاص إلى تحسين الأنظمة.
• قابلية التطبيق المتعدد: مستخدم على نطاق واسع في سلامة الطيران، وإدارة مخاطر الرعاية الصحية، والهندسة، والحوكمة المؤسسية.
• تعزيز الصلابة المؤسسية: بناء طبقات دفاعية متعددة ومستقلة ضد الإخفاقات المفاجئة.

تطبيقات عملية

• الرعاية الصحية: تقليل الأخطاء الطبية عبر القوائم المرجعية، والسجلات الإلكترونية، واجتماعات الفرق الطبية.
• سلامة الطيران: تطبيق بروتوكولات متعددة من تدريب الطيارين إلى الأنظمة الآلية للحد من الحوادث.
• الحوكمة المؤسسية: إنشاء آليات رقابة وتدقيق متعددة لمنع الفساد أو سوء الإدارة.

مثال

في المستشفى، قد لا يتسبب خطأ ممرضة واحدة في كارثة إذا كانت هناك قوائم مراجعة، ومراجعات الزملاء، والتنبيهات الرقمية. لكن عندما تفشل جميع هذه الطبقات في وقت واحد، تصطف “الثقوب” ويقع حادث يهدد سلامة المرضى.

يُذكّرنا نموذج الجبن السويسري بأن أي طبقة دفاعية ليست كاملة. إن الحماية الحقيقية تأتي من بناء طبقات دفاعية متداخلة ورصد نقاط ضعفها باستمرار. وفي عالم اليوم المعقد والمليء بالمخاطر، يظل إطار جيمس ريزن دليلاً خالداً لتعزيز السلامة والصلابة التنظيمية.